肾移植排斥诊断：MMDx为何“力不从心”？

肾脏移植活检是诊断急性排斥反应的金标准，但传统组织学评估存在观察者间差异。近期研究表明，分子显微镜诊断系统（MMDx）在抗体介导的排斥（AMR）中表现良好，但在T细胞介导的排斥（TCMR）中的应用仍存争议。

近期，苏黎世大学医院的研究团队在《Nephrol Dial Transplant》杂志上发表了一项研究，探讨了Molecular Microscope Diagnostics System（MMDx）在检测T细胞介导肾移植排斥反应（TCMR）中的局限性。研究发现，MMDx在识别孤立性肾小管炎、边缘性改变或孤立性动脉炎中的纯分子TCMR（mTCMR）方面存在低敏感性，但在检测合并分子抗体介导排斥反应（mAMR）或mAMR/TCMR方面具有一定价值。

研究内容

该研究旨在评估MMDx在组织学表现为孤立性肾小管炎、边缘性改变或孤立性动脉炎（统称为TCMR-suspicion）病例中的诊断价值。研究纳入了2021年至2023年在苏黎世大学医院进行的326例连续、未选择的肾移植活检样本，其中249例被纳入最终分析。研究将样本分为孤立性肾小管炎、边缘性改变、孤立性动脉炎、无炎症组以及阳性对照组（包括hTCMR和混合组织学排斥反应）。研究重点分析了MMDx在TCMR怀疑病例中的应用价值，并排除了其他可能影响结果的因素，如重叠病理、预处理或并发慢性活动性TCMR。

图 1 队列的推导与分类流程图

如图1为队列分类流程图，展示TCMR-suspicion组（孤立性肾小管炎、边缘性改变、孤立性动脉炎）与对照组的筛选过程。

图 2 分子排斥与组织学分化概述

分子排斥类型分布如图2，显示TCMR-suspicion组以mAMR为主，而阳性对照组以mTCMR和混合排斥为主。在TCMR怀疑组中，分子排斥反应率为25.2%（37/147），其中32例伴有微血管炎症（MVI）；无炎症组为9%（6/67），阳性对照组为85.7%（30/35）。在TCMR怀疑组中，仅发现3例mAMR/TCMR，未发现纯mTCMR病例，而阳性对照组中则有12例mAMR/TCMR和10例mTCMR。

图 3 TCMR的分子（分类器）和排斥表型评分（R2和R3）

TCMR特异性分子（Classifier）评分在TCMR怀疑组与无炎症组之间存在差异（P=0.005），但在TCMR怀疑组与阳性对照组之间差异更为显著（P<0.001）。然而，如图3所示，Classifier与mTCMR或mAMR/TCMR相关的R2和R3评分在TCMR怀疑组与无炎症组之间并无显著差异（P=0.157和P=0.121）。 

图 4 MVI状态对分子排斥的影响

在研究过程中发现，MVI阳性（g+ptc≥2）病例中，分子排斥率显著升高：TCMR-suspicion组为53.3%（32/60），无炎症组为40%（4/10）。mAMR在MVI阳性病例中占主导（35/39，89.7%），提示MMDx更易识别AMR相关病变。

该研究发现，MMDx在识别孤立性肾小管炎、边缘性改变或孤立性动脉炎中的纯mTCMR方面能力有限，可能由于其对TCMR病变的敏感性较低。然而，MMDx在检测伴有MVI的mAMR或mAMR/TCMR方面具有一定价值。研究建议，未来的研究应进一步探讨MMDx在这些情况下的临床应用价值，并结合靶向干预和随访活检来评估其对移植结局的影响。

该研究为临床医生提供了关于MMDx在肾移植排斥反应诊断中的应用指导，特别是在处理组织学上存在TCMR怀疑但未达到明确诊断标准的病例时。

原文链接：https://doi.org/10.1093/ndt/gfae147