血压降不下来，吃药不管用？新型降压方式来了

难治性高血压指在改善生活方式基础上，联合使用3种不同类型降压药，每种药物都达到最大使用剂量，血压仍然无法达标，或是至少要使用≥4种药物才能达到降压目标。研究显示，高血压药物治疗的患者中，5%~30%的患者为难治性高血压，而高血压长期控制不良会损害心脏、肾脏、脑等器官，引起各类心血管疾病相关事件发生。

临床上，难治性高血压患者血压达标问题一直是巨大挑战。

研究显示，大约有20%的难治性高血压患者存在醛固酮升高，且这种升高与血压升高呈正相关，原因可能是醛固酮促进了水钠潴留、炎症、动脉硬化和氧化应激等，进一步促使难治性高血压形成。因此，通过抑制醛固酮合酶来减少醛固酮的合成，十几年来都是高血压治疗的药物靶点。

近日，《新英格兰医学杂志》(NEJM)在线发表了BrigHTN的2期试验结果，证实新药Baxdrostat可显著降低难治性高血压的血压水平，血压降低与醛固酮水平降低和血浆肾素活性代偿性增高有关，这为临床治疗难治性高血压提供了新选择。

截图来源：NEJM

BrigHTN是一项多中心、随机、双盲、平行组、安慰剂对照、剂量范围试验，共纳入275例血压≥130/80 mmHg、正在使用≥3种降压药且剂量稳定的难治性高血压患者。所有患者被随机分配为0.5 mg试验组、1.0 mg试验组、2.0 mg试验组和安慰剂组，持续治疗12周，最终90%(248/275)患者完成治疗。

结果显示，治疗12周后，0.5 mg试验组、1.0 mg试验组、2.0 mg试验组和安慰剂组患者血压分别下降12.1 mmHg、17.5 mmHg、20.3 mmHg和9.4 mmHg，降压效果随着Baxdrostat剂量递增。

与安慰剂组收缩压下降幅度相比，2.0 mg试验组血压多下降了11 mmHg(95% CI：−16.4 ~ −5.5.P<0.001)，1.0 mg试验组多下降8.1 mmHg(95% CI：−13.5 ~ 2.8.P=0.003)。治疗12周后，2.0 mg试验组舒张压比基线下降14.3 mmHg，比安慰剂组多下降了5.2 mmHg(95% CI：−8.7 ~ 1.6.P=0.004)。

▲图1：接受Baxdrostat治疗的难治性高血压患者降压效果随着用药剂量递增（截图来源：参考文献[1])

醛固酮合酶(CYP11B2)基因是醛固酮生物合成最后一步关键酶，可以催化11-去氧皮质酮转化为强效盐皮质激素醛固酮，但由于CYP11B2基因与皮质醇合成需要的CYP11B1基因高度相似，因此药物作用方面既需要抑制醛固酮产生，还要避免影响皮质醇。

此次研究结果显示， 2.0 mg试验组患者血清醛固酮和尿液醛固酮水平降低50%，血浆肾素活性增加3倍，且不会降低血清皮质醇水平。

药物安全性方面，BrigHTN试验期间未发生严重不良反应或药物性死亡事件，有2例患者使用Baxdrostat血钾水平升高(≥6.0 mmol/L)，停药后恢复正常。

本次研究作者，来自伦敦玛丽皇后大学高血压中心的Morris Brown教授表示，“Baxdrostat的疗效令人兴奋，虽然研究尚未与其他新型降压药对比疗效，但试验结果为难治性高血压患者带来了新的希望”。

虽然过往PATHWAY-2、ASPIRANT-EXT和本次的BrigHTN试验都证实，通过降低醛固酮水平可以治疗难治性高血压，但从临床实践角度来看，仍然需要排除患者本身患有原发性醛固酮增多症或醛固酮增多，同时需要关注抗醛固酮类药物可能带来的不良反应，如高血钾症、男性性腺发育等问题。