2024年ADA《糖尿病诊疗标准》中关于糖尿病的药物治疗的建议

2023年12月11日，美国糖尿病学会(ADA)于Diabetes Care期刊官网重磅发布了2024年《糖尿病诊疗标准》(Standards of Care in Diabetes-2024. https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1)。ADA是基于循证医学证据的糖尿病诊疗标准制定的先行者，《糖尿病诊疗标准》自1989年起每年修订更新，一直是糖尿病领域诊疗的风向标，是指导医务工作者制定糖尿病综合管理方案的重要指南之一。

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2024年《糖尿病诊疗标准》共包括17个章节：(1)改善诊疗促进全民健康;(2)糖尿病的诊断与分类;(3)预防或延缓糖尿病及相关并发症;(4)综合医学评估与合并症评估;(5)促进积极健康行为以改善健康结局; (6)血糖控制目标与低血糖;(7)糖尿病技术;(8) 2型糖尿病的预防与治疗：肥胖和体重管理;(9)糖尿病的药物治疗;(10)心血管疾病及风险管理;(11)慢性肾脏疾病及风险管理;(12)视网膜病变、神经病变与糖尿病足诊疗;(13)老年糖尿病管理;(14)儿童和青少年糖尿病管理;(15)妊娠期糖尿病管理;(16)院内糖尿病诊治;(17)糖尿病倡议。指南对每个章节都依据最新的临床证据做出一系列相关推荐建议，并按照证据等级进行分级如表1：

表1 ADA“糖尿病诊疗标准”的证据分级系统

本文重点针对2024年《糖尿病诊疗标准》中第(9)部分 “糖尿病的药物治疗”的更新要点进行总结介绍，以期为临床医生以及糖尿病患者的药物选择提供参考[1-3]。

1

更新推荐 9.2：对于大多数成人1型糖尿病患者来说，为最大限度地降低低血糖风险，胰岛素类似物或吸入胰岛素优于注射人胰岛素。(A)

新增推荐 9.3：建议成人1型糖尿病患者尽早使用动态血糖监测系统(CGM)，以改善血糖水平和生活质量，并最大限度地减少低血糖。(B)

新增推荐 9.4：所有成人1型糖尿病患者均应考虑使用自动胰岛素输注(AID)系统。(A)

新增推荐9.5：教育1型糖尿病成人患者，何如根据并发血糖、血糖趋势(如果有)、病假管理和预期的身体活动来调整胰岛素剂量(校正剂量)。(B)

新增推荐9.6.建议对使用胰岛素或低血糖高危人群开具胰高血糖素处方。(E)

新增推荐 9.7：应定期(例如每3-6个月)重新评估胰岛素治疗方案和胰岛素应用情况，并进行调整，以确保实现个体化治疗目标。(E)

2

2024版 ADA指南的“2型糖尿病患者药物治疗路径图”依然延续2023版糖尿病诊疗标准路径图，同时新增及更新了多项药物治疗推荐(图2)：

图2 2型糖尿病患者降糖药物的使用（来源于网络，如有侵权请联系）

更新推荐 9.14：成人2型糖尿病患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。(A)

新增推荐 9.15：对于无心血管和/或肾脏疾病的成人2型糖尿病患者，药物治疗应同时实现个体化血糖和体重目标。(A)

新增推荐9.16:对于未达到个体化血糖目标的成人2型糖尿病患者，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖和体重目标、其他代谢合并症的存在以及低血糖风险。(A)

新增推荐9.17:对于尚未实现个体化体重目标的成人2型糖尿病患者，建议采取额外的体重管理干预措施(如：酌情加强生活方式改变、结构化体重管理计划、药物或代谢手术)。(A)

更新推荐 9.18：对于合并或伴有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)和/或慢性肾脏病(CKD)高风险的成人2型糖尿病患者，治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物(如:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2]和/或胰高血糖素样肽1受体激动剂[GLP-1 RA])，用于血糖管理和全面降低心血管风险，制定方案不论 HbA1c高低，考虑个体特异性因素。(A)

新增推荐 9.19：对于患有心力衰竭(射血分数降低或保留)的成人2型糖尿病患者，建议使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2)进行血糖管理，预防心力衰竭住院治疗事件。(A)

新增推荐9.20：对于患有慢性肾脏病(CKD) 的成人2型糖尿病患者(确诊肾小球滤过率[eGFR]为20-60 mL/min/1.73 m2和/或蛋白尿)，应使用SGLT2抑制剂来最大程度地减少 CKD 的进展，减少心血管事件发生率,以及减少心力衰竭住院率;但当eGFR<45mL/min/1.73 m2时，SGLT-2 抑制剂的血糖益处会降低。(A)

增加推荐9.21：在患有2型糖尿病合并晚期CKD(eGFR<30 mL/min/1.73m2)的成人患者中，GLP-1受体激动剂是血糖管理的首选，因为其可降低低血糖和减少心血管事件的风险。(B)

更新推荐 9.22：对于成人2型糖尿病患者，如果有证据表明持续分解代谢(例如不明原因的体重减轻)，存在高血糖症状，或者当 HbA1c>10% 或血糖≥16.7mmol/L时，无论背景降糖方案或疾病阶段如何，应考虑应用胰岛素。(E)

更新推荐 9.23：若患者需接受注射治疗，相比于胰岛素，建议优先考虑GLP-1RA或 GIP/GLP-1 双受体激动剂。(A)

更新推荐 9.24：如果使用胰岛素，建议与 GLP-1 RA(包括 GIP/GLP-1 双受体激动剂)联合治疗，以提高成人2型糖尿病患者的降糖作用，以及体重和低血糖风险获益。在新增或增加 GLP-1 RA 或 GIP/GLP-1 双受体激动剂剂量时，应重新评估胰岛素剂量。(A)

更新推荐 9.25：对于成人2型糖尿病患者，在开始胰岛素治疗后(除非有禁忌症或不耐受)，可以继续使用降糖药物，以获得持续的血糖和代谢益处(即体重管理、心脏代谢或肾脏益处)。(A)

新增推荐 9.26：为了降低成人2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时的低血糖风险和治疗负担，建议重新评估低血糖风险较高的降糖药(即磺脲类和美格列奈类)的需求和/或剂量。(A)

更新表9.2.包括向糖尿病患者提供关于肠梗阻(皮下注射索马鲁肽)的咨询，不建议对有胃轻瘫病史的患者进行GIP和GLP-1双重受体激动剂治疗。

参考文献：

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of revisions: Standards of Care in Diabetes–2024[J]. Diabetes Care，2024; 47(Suppl. 1):S5–S10

2.王兵,严同,王涵,等.《美国糖尿病学会2024年糖尿病诊疗标准》更新要点解读[J].中国普外基础与临床杂志,2024.31(04):421-426.

3.董晓颖,尹经霞,余丽,等.美国糖尿病协会2024版糖尿病诊疗标准更新要点解读[J].现代医药卫生,2024.40(04):541-547.