李斯特菌脑脓肿的诊疗挑战：培养阴性的难治性病例揭示肺动静脉畸形的潜在感染途径

2026年6月，日本学者Okumura等人在Internal Medicine期刊发表了一例罕见的培养阴性、难治性李斯特菌脑脓肿病例报告。患者为59岁男性，表现为进行性发热、头痛和右侧偏瘫，脑磁共振成像显示沿皮质脊髓束延伸的管状环形强化病灶。尽管多次血培养、脑脊液培养、多重聚合酶链反应检测乃至尸检均未检出病原体，但基于特征性的影像学表现和对李斯特菌敏感抗生素的选择性反应，临床诊断为可能的单核细胞增生李斯特菌脑脓肿。

病例概况：长期饮酒者的进行性神经症状

患者为59岁男性，有长期大量饮酒史（每日约60 g乙醇）和每日20支吸烟史，无明确免疫缺陷病史。入院前1个月出现间歇性发热和头痛，3周前因牙龈肿胀曾口服阿莫西林，随后出现进行性步态不稳。入院前1周出现右侧肢体无力，曾经验性使用左氧氟沙星，但症状持续加重，发热达39.0°C，意识水平恶化，遂转诊。患者家属报告其有在饮酒时频繁食用奶酪和加工肉类的习惯。

入院体格检查：体温39.7°C，意识障碍，右侧偏瘫，右侧肢体腱反射亢进及右侧Babinski征阳性，无脑膜刺激征。实验室检查示C反应蛋白轻度升高（2.36 mg/dL）。脑脊液分析示单核细胞为主的白细胞增多（52个/μL，淋巴细胞36个、多形核细胞16个），脑脊液糖为56 mg/dL（低于同期血清血糖116 mg/dL的一半），IgG指数0.77（正常<0.70），腺苷脱氨酶11.6 U/L（正常<10 U/L）。

诊断困境：培养与分子检测全线阴性

研究团队对患者进行了全面的病原学排查，但多次血培养、脑脊液培养（需氧、厌氧及抗酸杆菌）均为阴性。脑脊液多重聚合酶链反应检测涵盖常见细菌、病毒、真菌病原体及单增李斯特菌，结果亦为阴性。结核分枝杆菌PCR和T-SPOT.TB检测阴性，寄生虫感染和自身免疫综合征血清学检测也无异常。增强全身计算机断层扫描意外发现肺栓塞，但未见脓肿或恶性肿瘤。患者在整个临床过程中，反复的微生物学检查始终未能明确致病菌，给确诊带来极大挑战。

影像学特征：沿白质束延伸的管状环形强化

入院后增强脑磁共振成像显示左侧内囊后肢存在弥散受限病灶伴局部出血，周围水肿，并可见异质性管状环形强化，沿白质束延伸，脑干和小脑未见异常。这一影像学表现与近年报道的李斯特菌脑脓肿特征高度一致——病灶可沿白质通路呈连续、管状、环形强化，提示病原体可能通过其基于肌动蛋白的运动能力实现轴索播散。该特征性影像成为后续临床诊断的重要依据。

治疗波折：对抗李斯特菌药物的选择性反应与复发

入院后经验性启动静脉氨苄西林和美罗培南，因怀疑药物性间质性肾炎导致肾功能不全，第13天改为左氧氟沙星和美罗培南，但发热和意识状态恶化，脑水肿加重。改用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑后，神经影像学显示逐渐改善；后因药物过敏再次改为氨苄西林，联合治疗8周后脓肿明显缩小，临床症状好转，停用抗生素准备康复。但第109天脑脊液再次出现白细胞增多，第147天MRI显示病灶增大并新发室管膜炎，不能完全排除结核，重新启用氨苄西林和抗结核药，但第218天病情恶化。鉴于李斯特菌对氨苄西林的真性耐药极为罕见，临床将恶化归因于药物渗透不足，第220天停用氨苄西林和抗结核药，改为甲氧苄啶-磺胺甲噁唑单药，第269天影像学轻度改善。患者最终因反复吸入性肺炎和尿路感染于第357天去世，但脑脓肿被认为基本得到控制。

尸检与隐匿性肺动静脉畸形的发现

尸检显示脑实质稀疏化，主要累及双侧丘脑和基底节（左侧重于右侧），组织学可见神经元染色质溶解、泡沫巨噬细胞浸润及胶质细胞反应性改变，沿皮质脊髓束延伸。右侧丘脑微小脓肿仅培养出皮肤共生菌，主要病原体始终未明确。尸检未见干酪样坏死（不支持结核）、肿瘤或脱髓鞘病变。综合影像学形态、分布及对抗李斯特菌药物的反应，最终临床诊断为很可能由单核细胞增生李斯特菌引起的脑脓肿。尸检后回顾性分析增强CT，在右肺下叶发现一处微小肺动静脉畸形，供血动脉直径仅2.5 mm（在1 mm层厚连续三个层面可见小动脉与静脉直接交通），被认为可能是细菌血源性播散至脑的入路。

临床启示：重视影像特征和隐匿性右向左分流

本病例是首次系统描述培养阴性李斯特菌脑脓肿合并微小肺动静脉畸形的临床报告，其价值不仅在于揭示了特征性的沿白质束延伸的管状环形强化影像学表现，更在于强调了在培养阴性情况下，基于影像学特征早期启动李斯特菌靶向治疗的重要性。研究最直接的实践启示是：对于表现为沿白质束延伸的管状环形强化病灶的脑脓肿患者，即使微生物学检查均为阴性，临床医生仍应高度怀疑李斯特菌感染，尽早经验性使用氨苄西林或甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，避免延误病情。同时，肺动静脉畸形患者脑脓肿发生率为4%~19%，供血动脉直径≥3 mm是重要危险因素，但本病例中仅2.5 mm的微小病变在合并大量饮酒等轻度宿主易感因素时仍可能致病。因此，对于原因不明的脑脓肿患者，尤其是培养阴性病例，应细致评估隐匿性右向左分流病变（如肺动静脉畸形），为感染控制后的二级预防提供依据。从更宏观的视角看，本病例印证了在微生物学证据缺失时，整合影像学特征、治疗反应和宿主因素的综合评估模式在疑难感染性疾病诊疗中的核心价值。

参考文献：

Okumura, M., Sakuta, K., Watatani, T., et al. (2026). A culture-negative refractory brain abscess presumed to be caused by Listeria monocytogenes via a pulmonary arteriovenous malformation. Internal Medicine, Advance Publication. doi: 10.2169/internalmedicine.7139-26